В Москве состоялся XVII Съезд хирургов России, который прошел совместно с XI Конгрессом московских хирургов. В форуме приняли участие более 4000 специалистов со всей страны, ведущих российских и зарубежных экспертов, представителей медицинской науки и руководителей отрасли. Девиз съезда: «Хирургия - это космос», символизировал практически безграничные возможности современной медицины, ее технологический прогресс и стремление к новым достижениям. Значимость события подчеркнуло обращение Президента Российской Федерации, которое на открытии зачитал Министр здравоохранения России Михаил Мурашко.
Программа включала 55 научных секций по всем отраслям хирургии, 12 мастер-классов, 8 прекурсов и 6 операций в формате «живой» хирургии. Одним из знаковых событий стала презентация первой российской хирургической роботической системы. Большое внимание было уделено вопросам военно-полевой хирургии: особенностям оказания квалифицированной хирургической помощи в современном военном конфликте, особенностям оказания специализированной хирургической помощи раненым и пострадавшим в гражданских медицинских организациях, особенностям оказания высокотехнологичной медицинской помощи пострадавшим с абдоминальной травмой мирного времени, политравме и избранным вопросам хирургии повреждений мирного времени, сочетанной и комбинированной травме груди 21-го века. Обсуждение многих из этих вопросов будет детально продолжено на грядущем V Форуме «Огнестрельная рана. Хирургия повреждений» в Москве уже в ноябре.
На отчетно-перевыборной конференции Российского общества хирургов Академик РАН Алексей Шабунин единогласно переизбран президентом на следующие 4 года.
Волгоградскими хирургами было представлено 3 доклада на сессиях съезда: «Многоцентровое исследование сравнительной эффективности способов гемостаза у больных раком желудка, осложненным кровотечением» (кафедра факультетской хирургии), «Факторы риска неблагоприятных исходов при закрытой травме живота, осложненной распространенным перитонитом: гемодинамическая нестабильность» (кафедра госпитальной хирургии), «Модифицируемые факторы риска послеоперационного медиастинита: от анализа причин к профилактическим технологиям» (кафедра кардиологии, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии Института НМФО).
В рамках съезда состоялось заседание правления Российского общества хирургов-гастроэнтерологов и редколлегии журнала «Вестник хирургической гастроэнтерологии», в котором принял участие профессор Сергей Маскин. Главным редактором журнала вместо ушедшего академика Александра Черноусова, ушедшего из жизни в феврале этого года, избран профессор Михаил Рогаль – заместитель директора по научной работе НИИ им. Н.В. Склифосовского.
Резолюция Съезда и Клинический протокол РОХ "Диагностика и лечение экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости", принятые на Съезде, уже опубликованы на сайте РОХ.
В резолюцию Съезда включены основные направления развития различных разделов хирургии:
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ: стационарозамещающая хирургическая помощь. Рекомендовать в медицинских вузах при хирургических кафедрах открытие курсов амбулаторно-поликлинической помощи с разработкой программ обучения как студентов, ординаторов, так и врачей по программам последипломного обучения.
ГИБРИДНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ: разработка стандартизированных протоколов использования гибридных операций при различных патологиях.
ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ: оптимизация хирургического лечения рака щитовидной железы.
ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ: при опухолях средостения (тимомы) - видеоторакоскопия и робот-ассистенция; при раке пищевода и пищеводно-желудочного перехода выбор хирургического доступа определяется локализацией опухоли и статусом пациента: (основные варианты доступов: операция Льюиса (средне- и нижнегрудной отдел), McKeown (верхние отделы, шейный анастомоз), трансхиатальный доступ (Siewert II–III, высокий операционный риск), Осава–Гэрлок (нижнегрудной отдел с вовлечением кардии). Эти доступы выполнимы в традиционном и миниинвазивном вариантах. Предпочтительно использовать лапароторакоскопические модификации доступов. Обязательна двухзональная лимфодиссекция (D2 + билатеральная медиастинальная, 20–50 лимфатических узлов).
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГЕПАТОЛОГИЯ: доброкачественные стриктуры желчевыводящих протоков - выбор оптимальных методов лечения доброкачественных стриктур желчевыводящих протоков зависит от характера и локализации патологического процесса, от методов и способов предшествовавшего хирургического лечения, а также оснащенности клиники и опыта специалистов. При коррекции билиарных стриктур необходимо отдавать предпочтение малоинвазивным методикам, а именно – ретроградному стентированию, баллонной дилатации, чрескожным чреспеченочным вмешательствам (дренированию, установке стентов). Однако в некоторых случаях, при их безуспешности, может потребоваться выполнение реконструктивных хирургических вмешательств. Малоинвазивные методы имеют ряд преимуществ: они менее травматичны, сокращают сроки госпитализации, снижают частоту послеоперационных осложнений и способствуют более быстрому восстановлению качества жизни пациентов. При проксимальных поражениях билиарного тракта предпочтителен выбор антеградных методик (чрескожных, чреспеченочных), при дистальных поражениях билиарного тракта необходимо применение ретроградных методик (эндоскопических). При дистальных поражениях, при сложных анатомических условиях, неэффективности малоинвазивных методов коррекции должны применяться реконструктивные вмешательства (формирование билиодигестивных анастомозов).
Компьютерное моделирование, виртуальная реальность и ИИ в хирургической гепатологии: интеграция ИИ и 3D-моделирования в хирургическую гепатологию – перспективное направление, которое позволяет сделать вмешательства более безопасными и персонализированными.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: вторичная профилактика кровотечений из гастроэзофагеальных вариксов у пациентов, ожидающих трансплантацию печени должна осуществляться посредством минимально-инвазивных эндоскопических/рентгенэндоваскулярных вмешательств, при этом полостные (открытые/лапароскопически-ассистированные) хирургические вмешательства азигопортального разобщения к выполнению не рекомендуются.
С целью вторичной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен желудка (GOV2, IGV) при наличии технической возможности и отсутствии у пациента асцита, окклюзирующего тромбоза воротной вены показано выполнение баллон-ассистированной ретроградной/антеградной трансвенозной облитерации.
С целью вторичной профилактики кровотечений из гастроэзофагеальных вариксов при наличии у пациента асцита и/или тромбоза воротной вены приоритет в выборе метода хирургической коррекции портальной гипертензии необходимо отдавать операции TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование).
Редукция селезеночного кровотока посредством стволовой/парциальной эмболизации артерий селезенки показана при выявлении стойкой тромбоцитопении менее 30х109/л пациентам с циррозом печени, находящимся в листе ожидания трансплантации печени.
Увеличение количества больных получивших помощь эндоскопическими и эндоваскулярными методами лечения ведет не только к увеличению продолжительности жизни этих больных, но и обуславливает тенденцию к увеличению количества трансплантации печени.
При выполнении трансплантации печени пациенту с циррозом печени необходимо учитывать анатомические особенности, развившиеся в организме в результате длительно существующей клинически значимой портальной гипертензии. Так, при наличии крупных портосистемных коллатералей (более 1 см) показано их интраоперационное лигирование с целью профилактики депортализации трансплантата.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАНКРЕАТОЛОГИЯ: может и должна развиваться, раздвигая границы возможного, только в специализированных высокопотоковых мультидисциплинарных центрах, обладающих необходимым оснащением и кадровым потенциалом.
ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ: целесообразно осмысление показаний и противопоказаний к использованию различных методик герниопластик, а также разработка алгоритмов их применения в различных клинических ситуациях.
ОСТРАЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ: Диагноз острой мезентериальной ишемии должен основываться на клинико-инструментальных признаках, которые позволяют определит тактику лечения на основании ее этиологии (артериальная эмболия, артериальный тромбоз, венозный тромбоз, неоклюзионная ишемия) и стадии (стадия ишемии кишечника, стадия инфаркта кишечника и перитонита).
В определении тактики лечения больного принимает решение мультидисциплинарная бригада (хирург, сосудистый хирург, рентгенэндоваскулярный хирург и рентгенолог) после оценки клинического состояния больного и тщательного изучения данных КТ-ангиографии.
НЕОТЛОЖНАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ: Острая кишечная непроходимость - с целью улучшения дооперационной диагностики патологии тонкой кишки необходимо широко внедрять методы визуализации, такие как КТ-энтерография, интестиноскопия и видеокапсульная эндоскопия для пациентов с неясными абдоминальными болями, признаками скрытого желудочно-кишечного кровотечения или анемией неясного генеза.
Методом выбора при тонкокишечной непроходимости является резекция тонкой кишки с соблюдением принципов R0.
Для определения оптимальной лечебной тактики необходим мультидисциплинарный подход с обязательным участием хирурга и онколога.
Наиболее эффективным и безопасным вариантом лечения пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза является этапное выполнение вмешательств. На первом этапе предполагается временное разрешение явлений кишечной непроходимости (приоритет – стентирование, возможно колостомия), вторым этапом после подготовки и дообследования проводится хирургическое лечение в соответствии с решением онкологического консилиума.
Механическая желтуха опухолевого генеза - Скрининговым инструментальным методом диагностики причины возникновения желтухи является чрескожное УЗИ. Для уточнения уровня и характера опухолевого поражения следует применять МРХПГ, которая позволяет более точно определить уровень блока. При наличии у пациента проксимального блока – необходимо оценить возможную степень разобщения долевых/сегментарных желчных протоков, которая определяет дальнейшую лечебную тактику. МСКТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием является обязательным методом диагностики, который позволяет определить причину возникновения механической желтухи, а при выявлении опухолевого генеза желтухи оценить степень распространенности онкопроцесса.
При дистальном уровне поражения дополнительную диагностическую информацию позволяет получить эндоскопическое УЗИ, включая возможность выполнения прицельной тонкоигольной биопсии для морфологической верификации диагноза. Методы прямого контрастирования желчных протоков (ЭРХПГ либо ЧЧХГ), а также прямой визуальной оценки протоков (с использованием аппарата SPY GLASS) применяются только при проведении декомпрессионных вмешательств.
Решение о способе и продолжительности предварительного дренирования желчных протоков (перед радикальной операцией) зависит от характера поражения, тяжести механической желтухи, степени оснащенности и уровня технической подготовки специалистов. При этом целесообразно при проксимальном блоке применять антеградный способ декомпрессии, при дистальном – ретроградный.
ПЕРИТОНИТ: Несмотря на все успехи медицины сохраняется высокая актуальность проблемы перитонита и абдоминального сепсиса, что диктует необходимость дальнейшего совершенствования диагностической и лечебной тактики, а так же требует мультидисциплинарного подхода.
Применение современных цифровых технологий, включая телемедицину и ИИ, открывает новые возможности для ранней и точной диагностики перитонита и абдоминального сепсиса. Исследования, основанные на «больших числах» позволят оптимизировать лечебную тактику на самом достоверном уровне.
Оптимальным вариантом хирургического вмешательства при перитоните является - технология вакуум ассистированной лапаростомии с инстилляцией диализного раствора с установкой ВАК-системы на 48-72 часа. Перфузионные технологии являются новым и перспективным направлением в комплексном лечении распространенного перитонита, однако требуют дальнейшего изучения и стандартизации.
ПРОКТОЛОГИЯ: Миниинвазивные вмешательства с использованием диссекции в подслизистом слое показаны при крупных доброкачественных новообразованиях толстой кишки, а также при наличии злокачественной трансформации с вовлечением подслизистого слоя уровня sm1. В случае невозможности удаления опухоли эндоскопически вследствие фиброза подслизистого слоя оправдана полностенная гибридная лапаро-эндоскопическая резекция стенки ободочной кишки.
Трансанальная микрохирургия показана при крупных доброкачественных новообразованиях прямой кишки, а также при начальных формах рака T1sm1. Также ТЭМ используется для выполнения мезоректумэктомии в сочетании с лапароскопической мобилизацией прямой кишки. При наличии факторов риска поражения регионарных лимфоузлов (LVI, дифференцировка опухоли, tumor budding и т.д.) рекомендовано использовать стандартные методики лечения.
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ: Жизнеспособным почечным трансплантатом, полученным от донора с внегоспитальной необратимой остановкой эффективного кровообращения следует считать, при соблюдении следующих критериев: возраст донора до 55 лет, длительность периода no-flow до 30 минут, длительность периода low-flow до 120 минут, использование нормотермической регионарной перфузии, отсутствие зон гипоперфузии почки при визуальной оценке.
Технологии холодовой оксигенированной и нормотермической перфузии печени позволяют безопасно и эффективно увеличить доступность трансплантации за счет использования доноров с расширенными критериями.
Выбор способа консервации трансплантата печени осуществляется на основании комплексной оценки общеклинических, лабораторных, гемодинамических показателей и характеристик донора, визуальной и морфологической оценки трансплантата с определением степени донорского риска. При использовании печени крайне высокого риска приоритет необходимо отдавать комбинированной перфузии с оценкой жизнеспособности на нормотермическом этапе.
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ: Анализ показывает, что в связи со все более увеличивающимся по длительности догоспитальным этапом оказания медпомощи возникла острая необходимость в роботизированных транспортерах переднего края. Также необходима реализация разработок средств быстрой безопасной эвакуации раненых с передовой с применением наземной и воздушной робототехники, противодроновой защиты.
Среди важных направлений при лечении последствий и осложнений боевой травмы имеют первостепенное значение тактика «открытого живота», вопросы сохранения конечностей при острой ишемии, борьба с тяжелыми инфекционными осложнениями. Превалирование ранений сердца мелкими осколками значительно увеличило частоту встречаемости таких раненых, тактика лечения которых отличается от ранений сердца мирного времени.
Опыт СВО показывает необходимость усиления передовых медицинских групп сосудистыми хирургами и травматологами-ортопедами. В перспективе следует расширить подготовку военных хирургов войскового звена (2-й уровень) по ангиотравматологии и транспортно-лечебной иммобилизации стержневыми аппаратами.
В динамике СВО отмечается не только успешное превращение гражданских больниц прифронтовых районов в многопрофильные госпитали 3-го уровня, но и все более активное участие в лечении раненых лечебных учреждений Минздрава тыла страны. Полученный многозначительный опыт нуждается в тщательном изучении и обобщении.
При подготовке врачей по ВПХ следует основываться на всестороннем изучении полученного хирургического опыта СВО.
ОБРАЗОВАНИЕ: В настоящее время при подготовке хирургов, кроме классических методик, развиваются следующие тренды.
1. Цифровая вертикаль и ИИ, создание сквозной цифровой системы обучения «студент – врач» с использованием ИИ для персонализации и контроля компетенций.
2. Наставничество и образовательный стандарт с использованием симуляционных технологий: нормативное закрепление института наставничества и обязательная отработка навыков на инновационных симуляторах как основа кадровой устойчивости и безопасности.
3. Новые KPI оценки, переход от оценки времени операции к метрикам предотвращения симулированных критических инцидентов и уровню развития нетехнических навыков (лидерство, коммуникация).
4. Межведомственная интеграция: синхронизация работы «вуз (методология) – департамент (ресурсы) – медицинские организации (заказ компетенций)» как единый драйвер внедрения образовательных стандартов.
Резолюция Съезда, клинический протокол РОХ, принятые консенсусы так же будут опубликованы в журнале «Хирургия», что позволяет всем детально с ними ознакомиться и руководствоваться в своей работе.
С.С. Маскин, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии
